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I DISTURBI DELL’UMORE NEL CICLO VITALE FEMMINILE
La depressione nella donna - introduzione
• La depressione è una malattia che colpisce prevalentemente le donne
• Esistono delle differenze tra la depressione degli uomini e quella delle donne in termini di eziologia, presentazione clinica, decorso, risposta alla terapia
• Considerando i diversi ruoli che la donna oggi ricopre nella società, la depressione femminile ha importanti costi non solo familiari, ma anche sociali ed economici
• In particolare, la depressione durante la gravidanza e l’allattamento, se non adeguatamente riconosciute e trattate,hanno un impatto molto pesante sulla salute mentale della donna, sull’equilibrio della coppia e sulla salute mentale del bambino
INTRODUZIONE E CENNI STORICI
In un documento del 2008 l’Organizzazione Mondiale della Sanità definisce il genere come un determinante critico di salute e di malattia mentale (OMS 2008), in quanto influenza in maniera precisa “il diverso controllo che gli uomini e le donne hanno sui determinanti socio-economici della loro salute mentale, la loro posizione sociale, lo status nella società e la loro suscettibilità all’esposizione a specifici rischi per la salute mentale”. Successivamente, il National Institute of Mental Health (NIMH) nel 2011 sancisce che la ricerca scientifica sulle differenze di genere è ancora carente, che ci sono enormi differenze tra i sessi nel cervello e che è necessario incentivare la ricerca in quest’ambito (McCarthy, 2012). Lo studio delle differenze di genere interessa sia i processi fisiologici di sviluppo del cervello, sia le loro disfunzioni patologiche. In effetti, differenze di genere si riscontrano nelle diverse fasi dello sviluppo e della maturazione del cervello, e nelle funzioni a queste correlate, come il linguaggio, la memoria, in una parola l’intera area cognitiva, e quella emozionale. Diverso rischio presentano, femmine e maschi, di sviluppare alcune malattie neurologiche degenerative come il morbo di Alzheimer, la malattia di Parkinson, la Sclerosi Laterale Amiotrofica, il morbo di Hungtington. Per quanto riguarda la psichiatria, il disturbo depressivo maggiore, l’ansia e i disturbi di panico sono 2 volte più frequenti nelle donne che negli uomini, la bulimia 3 volte e l’anoressia nervosa 13 volte. Al contrario, alcuni disturbi quali quelli dello spettro autistico e la early-onset schizophrenia sono 4 volte più frequenti nel sesso maschile. Nonostante ciò, riprendendo il discorso dell’NIMH, abbiamo ancora poca ricerca “di genere” in tutti i campi della medicina, comprsa la psichiatria (Beery e Zucker 2011). Ciò implica che i risultati di tale ricerca diciamo così “asessuata”, portano con sé bias importanti per quello che riguarda la loro applicabilità al campo clinico “real world”, spesso così distante da quello sperimentale, sia diagnostico sia, soprattutto, terapeutico.
Lo studio delle differenze sessuali nel cervello trae le sue origini dallo storico esperimento eseguito da Arnold Berthold a metà 800. Dopo l’asportazione dei testicoli ad alcuni galli egli notò che erano meno aggressivi e meno interessati alle galline, e ne concluse che “…i testicoli agiscono sul sangue, e il sangue agisce sull’intero organismo”. Il passo successivo fu la nascita della moderna endocrinologia comportamentale, ad opera di Phoenix-Goy-Gerall-Young sul finire degli anni 50, con la quale venne formulata l’ ipotesi organizzazionale/attivazionale dell’azione ormonale, secondo cui gli ormoni steroidei di derivazione gonadica organizzano, nelle prime fasi dello sviluppo, il substrato che controlla il comportamento sessuale adulto, creando differenze sessuali permanenti nei circuiti neuronali, e che tale substrato organizzato viene poi attivato dall’ambiente ormonale sesso-specifico dell’età adulta.
Diversa è anche la risposta del cervello maschile e femminile ai life stress events e agli eventi traumatici che si verificano nel corso del suo sviluppo, in particolare nelle primissime fasi. E’ noto che gli eventi avversi sperimentati nelle prime fasi della vita causano uno shift fenotipico permanente delle cellule immunitarie verso uno stato di sensibilizzazione, che può portare, nelle fasi successive della vita ad una aumentata vulnerabilità ai disturbi psichiatrici
I dati delle più recenti indagini sono infatti concordi nel dimostrare che tutti i disturbi psichiatrici e neurologici citati in precedenza, che presentano forti differenze di genere nella loro incidenza, prevalenza, presentazione sintomatologica, decorso e, inevitabilmente, approccio terapeutico, sono stati associati, in maniera diversa, ad antecedenti fetali, ivi compreso lo stress materno. I meccanismi attraverso cui quest’ultimo contribuisce allo sviluppo del disturbo non sono completamente noti, gli studi più recenti depongono per una complessa interazione tra l’ambiente materno e gli effetti di questo sulla placenta, in periodi particolarmente sensibili delle prime fasi della gravidanza lo stress materno indurrebbe una programmazione epigenetica sesso-dipendente, influenzando così le pathways evolutive del cervello del bambino, femmina o maschio. I diversi studi mettono in evidenza il coinvolgimento di vari mediatori (Howerton, 2013). Tra questi, in particolare, i meccanismi dell’infiammazione, centrale e periferica, attraverso l’azione delle citochine, in particolare l’interleuchina-1. Studi recenti (Viviani, 2012) mostrano come negli animali da esperimento la “early maternal deprivation” plasma immunologicamente la spina sinaptica nell’ippocampo del maschio (ma non della femmina), ridistribuendo il recettore 1 per l’interleuchina-1. Questi dati depongono per una modificazione a lungo termine e sesso-dipendente nella organizzazione recettoriale delle post-sinapsi dell’ippocampo, successivamente alla separazione dalla madre.
In conclusione, tutti gli elementi che derivano dagli studi più attuali rendono evidente la fondamentale importanza dello studio approfondito e specifico delle particolarità della patologia psichiatrica femminile. La depressione in gravidanza e nel post-partum (o depressione perinatale, secondo il DSM-5) rappresenta non solo un disturbo ad alta prevalenza e, se non opportunamente riconosciuto e trattato, fortemente invalidante per la donna che ne soffre. I dati a nostra disposizione (cui più sopra abbiamo accennato) sulla vulnerabilità del cervello in formazione agli insulti precoci indicano come la depressione materna rappresenti anche un potente fattore di rischio psicopatologico per il neonato, il bambino e, successivamente, l’adulto (continuità psicopatologica trans generazionale). Tuttavia, nonostante l’impatto sociale e le implicazioni terapeutiche che questi fenomeni comportano, i disturbi di genere hanno sempre occupato uno spazio molto esiguo non solo nella ricerca scientifica (come si è detto), ma anche all’interno dei sistemi nosografici psichiatrici . Per quanto riguarda il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Diseases (DSM), il primo accenno compare nella sua seconda edizione, DSM-II (1968) con la “psicosi da parto”; nel DSM-III (1980) sono presenti dei commenti sulle differenze di genere (“più comune nelle donne”), e compaiono disturbi di genere nella sezione dedicata ai disturbi sessuali. Il Disturbo da Somatizzazione ha 14 criteri nelle donne, 2 negli uomini. Nel DSM-III-R (1987) compare il “late luteal phase dysphoric disorder (LLPDD)(disturbo disforico della tarda fase luteale)”. Nel DSM-IV (1994) viene aggiunta la specifica “specific culture, age and gender features ( )” per ogni disturbo, compare il “premenstrual dysphoric disorder (PMDD)(disturbo disforico premestruale)” in appendice, e viene inserita la specifica “ad esordio nel post partum” per la depressione che si sviluppa entro 4 settimane dal parto. Il DSM-5 (2013) modifica la specifica di esordio dal postpartum (entro le 4 settimane dal parto) al “peripartum”, includendo i 9 mesi della gravidanza e le 4 settimane dopo il parto. Il disturbo disforico premestruale lascia l’appendice e viene collocato all’interno dei disturbi depressivi.
Edited by FMO - 19/10/2014, 19:46.
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